Krajský úřad Karlovarského kraje            
Odbor zdravotnictví
Závodní 353/88
Dvory
360 06  Karlovy Vary

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb
dle ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále také „zákon o zdravotních službách“)

Údaje o žadateli (právnické osobě):
Obchodní firma (název): ........................….…………………..........................................
Adresa sídla: 
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .....................
Telefon*): ........……..……………….e-mail:*)..................................................................
IČO (bylo-li přiděleno): ...................................................................................................
Datová schránka: ………………..
Místo usazení podniku nebo organizační složky podniku právnické osoby v ČR (vyplní pouze žadatelé se sídlem mimo území ČR) …………………………………...….

Údaje o zřizovateli: **)
Název:…………………………………………………………………………………………
Adresa sídla: 
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .....................
IČO: ………………………………………………
   
Údaje o statutárním orgánu žadatele (je nezbytně nutné uvést všechny členy statutárního orgánu; v případě, že je zřizovatelem organizační složka státu nebo organizační složka územního samosprávného celku, uvedou se údaje o vedoucím organizační složky):
Jméno, příjmení, titul: ..................…………………….....................................................
Rodné příjmení: ..................………...……...………….....................................................
Státní občanství: ……....................……………………....................................................
Adresa místa trvalého pobytu:
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)

obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….
Datum a místo narození: …………………………..………………………………………...
Telefon*): ........……..………………....e-mail*)…………………………………….............

Odborný zástupce (je-li více odborných zástupců, uveďte všechny):
Jméno, příjmení, titul: ..................……………………..................................................................
Rodné příjmení: ..................………...…………………................................................................
Státní občanství: ……....................……………………...............................................................
Adresa místa trvalého pobytu: 
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….
Datum a místo narození: ………………………………………………………..…………….……...
Telefon*): ........……..………………...........e-mail*)………………………………………………….

Adresa místa/míst poskytování zdravotních služeb (v případě zdravotnické záchranné služby, zdravotnické dopravní služby nebo přepravy pacientů neodkladné péče uveďte místa jednotlivých pracovišť, v případě poskytování domácí péče uveďte místa kontaktních pracovišť):
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .....................
Telefon: ……………………………

Pro každé jednotlivé místo poskytování zdravotních služeb uveďte:
Formu zdravotní péče: (nehodící se škrtněte)
ambulantní péče
ambulantní stacionární péče
jednodenní péče 
lůžková péče - akutní lůžková péče intenzivní
                      - akutní lůžková péče standardní
                      - následná lůžková péče
                      - dlouhodobá lůžková péče
zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta:
                     - návštěvní služba
                     - domácí péče - ošetřovatelská 
                                             - léčebně rehabilitační 
                                             - paliativní 
                                             - umělá plicní ventilace 
                                             - dialýza

Obory zdravotní péče:

…………………………………….……………………....................................................................
(dle zákona č. 95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 185/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nařízení vlády 
č. 31/2010 Sb., vyhlášky č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

Druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby: (nehodící se škrtněte)
léčebně rehabilitační péče
lázeňská léčebně rehabilitační péče
ošetřovatelská péče
paliativní péče
lékárenská péče
zdravotnická záchranná služba
zdravotnická dopravní služba
přeprava pacientů neodkladné péče
protialkoholní a protitoxikomanická záchytná služba 

Datum, k němuž žadatel hodlá zahájit poskytování zdravotních služeb: dnem zápisu do obchodního rejstříku nebo jiného zákonem určeného rejstříku

Doba, po kterou žadatel hodlá poskytovat zdravotní služby: 
(vyplní pouze žadatelé, kteří žádají o udělení oprávnění na dobu určitou):……………………….

Rodné číslo *): 
Člen statutárního orgánu:……………………………………….  r.č.:………………………………
Odborný zástupce:……………………………………………….  r.č.:………………………………
(Doplňte, pouze pokud požadujete, aby výpis z rejstříku trestů podle § 13 odst. 3 zákona 
o zdravotních službách, zajistil pro účely správního řízení  správní orgán příslušný k vydání oprávnění k poskytování zdravotních služeb.)

Prohlašuji, že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno.    Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů (přestupek podle ust. § 2 odst. 2 písm. a) a b) nebo § 2 odst. 3 
písm. a) a b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích). 

Dne: .....................................................

……………………………………….........
jméno, příjmení, titul osoby oprávněné jednat za žadatele
          (vypište hůlkovým písmem)

……………………………………….........
podpis osoby oprávněné jednat za žadatele

*) nepovinné údaje
**) pouze v případě, je-li žadatel příspěvkovou organizací nebo organizační složkou státu či územního samosprávného celku

Poznámka: 
Přijetí žádosti o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb podléhá dle zákona                             č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, správnímu poplatku ve výši 
Kč 1 000. 

Správní poplatek lze uhradit na číslo účtu: 27-5622800267/0100, var. symbol 1361181000 nebo v hotovosti v pokladně Krajského úřadu Karlovarského kraje.

K žádosti předložte:
1)	Doklad o tom, že právnická osoba byla zřízena nebo založena, pokud se nezapisuje 
do obchodního nebo obdobného rejstříku, nebo pokud zápis ještě nebyl proveden. Je-li žadatelem právnická osoba se sídlem mimo území ČR, předloží výpis z obchodního nebo obdobného rejstříku vedeného ve státě sídla a doklad o tom, že právnická osoba, popřípadě podnik nebo organizační složka podniku právnické osoby na území ČR, byly zapsány 
do obchodního rejstříku, pokud zápis již byl proveden. Doklad o zápisu do obchodního nebo obdobného rejstříku nebo výpis těchto rejstříků, který nesmí být starší 3 měsíců. 
(Doklady se nepřikládají, jde-li o právnickou osobu zřízenou na území ČR zákonem nebo      bude-li poskytování zdravotních služeb zajišťováno organizační složkou státu nebo územního 
      samosprávního celku.)
2)	Doklad o bezúhonnosti osob, které jsou statutárním orgánem žadatele nebo jeho členy, dle ust. § 13 zákona o zdravotních službách.
3)	Doklad o bezúhonnosti vedoucího organizační složky státu nebo organizační složky územního samosprávného celku, bude-li poskytování zdravotních služeb zajišťováno touto organizační složkou, dle ust. § 13 zákona o zdravotních službách.
4)	K osobě odborného zástupce, doložte: 
a)	doklad o způsobilosti k samostatnému výkonu zdravotnického povolání dle zákona 
č. 95/2004 Sb. či zákona č. 96/2004 Sb., (tj. doklady o vzdělání, doklad o zdravotní způsobilosti dle vyhlášky č. 271/2012 Sb.),
b)	doklad/y o bezúhonnosti dle ust. § 13 zákona o zdravotních službách,
c)	doklad o tom, že je v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k poskytovateli 
dle ust. § 14 odst. 2 zákona o zdravotních službách,
d)	jeho prohlášení, že souhlasí s ustanovením do funkce odborného zástupce a že u něj netrvá žádný z důvodů uvedených v ust. § 14 odst. 1 a 3 zákona o zdravotních službách, pro který by nemohl tuto funkci vykonávat.
5)	Seznam zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, kteří budou vykonávat zdravotnické povolání v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k žadateli. (viz formulář)
6)	Prohlášení, že zdravotnické zařízení je pro poskytování zdravotních služeb technicky a věcně vybaveno podle tohoto zákona. (viz formulář)
7)	Souhlasné závazné stanovisko vydané SÚKL k technickému a věcnému vybavení zdravotnického zařízení, jde-li o poskytování lékárenské péče.
8)	Souhlas MZ ČR s poskytováním lázeňské léčebně rehabilitační péče, jde-li o poskytování této péče.
9)	Pravomocné rozhodnutí o schválení provozního řádu zdravotnického zařízení vydané orgánem ochrany veřejného zdraví a provozní řád.
10)	Doklad, z něhož vyplývá oprávnění žadatele užívat prostory k poskytování zdravotních služeb.
11)	Doklad prokazující povolení k pobytu na území ČR žadatele a odborného zástupce, pokud mají povinnost takové povolení mít.
12)	Prohlášení, že u žadatele netrvá žádná z překážek pro udělení oprávnění uvedených 
v ust. § 17 písm. b) a c) zákona o zdravotních službách, a písemný souhlas předběžného insolvenčního správce nebo insolvenčního správce v případě, kdy nevydání tohoto souhlasu by bylo překážkou pro udělení oprávnění uvedenou v ust. § 17 písm. d) nebo e) zákona 
o zdravotních službách.
13)	Nabyvatel majetkových práv vztahujících se k poskytování zdravotních služeb dosavadním poskytovatelem připojí doklady prokazující převod nebo přechod majetkových práv na žadatele nebo prohlášení o tom, že nedošlo ke změnám údajů v dokladech předložených dosavadním poskytovatelem.
14)	V případě poskytování dlouhodobé lůžkové péče jen zdravotnickými pracovníky nelékařského povolání smlouvu o zajištění akutní zdravotní péče s poskytovatelem ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost.
15)	Doklad o zaplacení správního poplatku dle zákona č. 634/2004 Sb. o správních poplatcích, 
ve znění pozdějších předpisů, ve výši Kč 1.000,--.