Vzor záměru 
uchazeče o zajištění hrazených zdravotních služeb 
Název poskytovatele zdrav. služeb (PZS):
(u fyzických osob jméno a příjmení; u PO název dle OR)		
IČO:		
Sídlo: 
(u fyzických osob trvalý pobyt; u PO sídlo dle OR)		
IČZ (pokud je VZP přiděleno):		
Odbornost, o jejíž uzavření PZS žádá:		
Vzdělání:		
Dosavadní praxe (poskytovatel, adresa, hodnota PKČ):
		
Souběh praxí (poskytovatel, adresa, hodnota PKČ):
		
Poskytovatel žádá:
(nehodící škrtněte, popř. doplňte)	•	Uzavření nové smlouvy
•	Převzetí praxe po ……………………………….……..
•	Rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb	
Adresa místa poskytování zdravotních služeb (popř. míst):		
Kontaktní informace:	Telefon: ……………………………………………….	
	E – mail: ……………………………………………….	
Datum zahájení poskytování zdravotních služeb:		
Nejbližší poskytovatel se stejnou odborností (pouze v případě, že tento údaj je znám):		
Plánovaný rozsah hrazených zdravotních služeb:	
………..hodin týdně / …………..dnů v týdnu	

Hodnota PKČ (úvazek):		
Stručný popis důvodů k uzavření smluvního vztahu: