P r o h l á š e n í 

Žadatel v souladu s ust. § 18 odst. 2 písm. a) bod 12 zákona č. 372/2011 Sb., 
o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů 
(dále „zákon o zdravotních službách“), 
předkládá toto prohlášení.
 
Žadatel:
Jméno, příjmení, titul: 
datum narození: 
Adresa místa trvalého pobytu: 
obec 							část obce 
ulice 							č.p./č.o.  	PSČ 
IČO: 

prohlašuji, 

I.

že u mne jakožto žadatele netrvá žádná z překážek pro udělení oprávnění uvedených 
v ust. § 17 písm. a) a c) zákona o zdravotních službách, a písemný souhlas předběžného insolventního správce nebo insolvenčního správce v případě, kdy nevydání tohoto souhlasu by bylo překážkou pro udělení oprávnění uvedenou v ust. § 17 písm. d) nebo e) zákona 
o zdravotních službách.

II.
Údaje, které jsem uvedl/a v tomto prohlášení jsou pravdivé a úplné. Současně prohlašuji, 
že jsem si vědom/a právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů v prohlášení (přestupek podle ust. § 2 odst. 2 písm. a) a b) nebo § 2 odst. 3 písm. a) 
a b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích).

V ……………………………  dne …………………………. 

						     ……………………………...............
						  podpis osoby oprávněné jednat za žadatele