Přihláška do výběrového řízení

Na základě oznámení Krajského úřadu Karlovarského kraje ze dne ………………………… č. j.: ………………… o vyhlášení výběrového řízení dle zákona 
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, podávám jako 

a)	poskytovatel hrazených zdravotních služeb v příslušným oboru/oborech*)
       nebo
b)	uchazeč který/á hodlá poskytovat zdravotní služby a je schopen/a ve lhůtě stanovené ve vyhlášení výběrového řízení splnit předpoklady k poskytování zdravotních služeb v příslušném oboru/oborech*)

…………………………………………………………………………………………………..
jméno, příjmení, titul, IČO (fyzická osoba) / název provozovatele, IČO (právnická osoba)

ve stanovené lhůtě přihlášku do výběrového řízení před uzavřením smlouvy 
o poskytování a úhradě hrazených služeb pro formu zdravotní péče: 
(nehodící se škrtněte)
•	ambulantní péče
•	ambulantní stacionární péče
•	jednodenní péče 
•	zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta:
                   - návštěvní služba
                  - domácí péče - ošetřovatelská 
                                              - léčebně rehabilitační 
                                               - paliativní 
                                               - umělá plicní ventilace 
                                               - dialýza
obor (y) zdravotní péče:
(dle zákona č.95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č.185/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a zákona č.96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nařízení vlády č. 31/2010 Sb., vyhlášky č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů)
…………………………………….……………………...................................................................................

druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby: (nehodící se škrtněte)
•	léčebně rehabilitační péče 
•	ošetřovatelská péče
•	paliativní péče
•	zdravotnická dopravní služba
•	přeprava pacientů neodkladné péče

pro místo/a poskytování zdravotních služeb: (uvést přesnou adresu)
…………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

Přihláška do výběrového řízení je podávána z důvodu:*)
•	Uzavření nové smlouvy
•	Převzetí praxe po: .....………………………………………………………….……
•	Rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb:
…………………………………………………………………………………………..

Žádám o uzavření smluvního vztahu s následujícími zdravotními pojišťovnami:
VZP (111)	 VOZP (201)	ZP MV ČR (211)		OZP (207)	ČPZP (205) ZPŠ (209) RBP (213)

Zdravotní služby ve výše uvedeném oboru/ech budou poskytovány pro konkrétně vymezené území s ohledem na místní a časovou dostupnost:
…………………………………………………………………………………………………..

Kontaktní údaje uchazeče:
jméno a příjmení (včetně titulů)/název: ………………………………………....................
adresa pro korespondenci včetně PSČ: ……………..……………….……………………
………………………………………………………………………………………………......
telefon: .………………………………… e-mail: …………………………………………….
datová schránka:………………………

V ………………………………….. dne: …………………………………..

………………………………………..….........
jméno, příjmení, titul uchazeče
(vypište hůlkovým písmem)

podpis: ………………………………………..
u fyzické osoby podpis uchazeče
u právnické osoby podpis osoby oprávněné jednat za společnost

*) nehodící se škrtněte 

Příloha:
Záměr na zajišťování hrazených služeb v oboru zdravotní péče, který je předmětem výběrového řízení max. v rozsahu 1 strany A4. 

V případě, že se jedná o uchazeče dle písm. a) této přihlášky, přiloží kopii pravomocného rozhodnutí o oprávnění k poskytování zdravotních služeb dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v případě, že mu bylo toto rozhodnutí vydáno v jiném kraji, než Karlovarském kraji.

V případě, že se jedná o uchazeče dle písm. b) této přihlášky, přiloží tento kopii dokladu o specializované způsobilosti v oboru zdravotní péče, který je předmětem výběrového řízení. Výběrová komise bude posuzovat předpoklady tohoto uchazeče pro zajištění hrazených služeb ve lhůtě stanovené ve vyhlášení výběrového řízení.

Bližší specifikace hrazených služeb viz. § 13 zákona č. 48/1997 Sb.