ž á d o s t

o odNĚtí oprávnění k poskytování zdravotních služeb
 dle ust. § 23 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování 
(zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů

resp. o zrušení registrace dle ust. § 121 odst. 3 zákona o zdravotních službách

Podle ust. § 23 zákona o zdravotních službách,  ž á d á m   o  odnětí oprávnění k poskytování zdravotních služeb: *

Podle ust. § 121 odst. 3 zákona o zdravotních službách,  ž á d á m   o  zrušení registrace: *

založených rozhodnutím o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb, 
resp. rozhodnutím o registraci vydaným (OkÚ Cheb, OkÚ Karlovy Vary, OkÚ Sokolov nebo 
KÚ Karlovarského kraje) .............................................................. dne ….............................. 
pod č. j. ............................................................... ve znění pozdějších změn, podle něhož poskytovatelem zdravotních služeb je: 

Právnická osoba
Název právnické osoby: ............................................................………………
Adresa sídla:
obec ……........................................................	část obce …………………………
ulice ………………..........................................	č.p./č.o. .........… PSČ ..................
Stát …………………………………………….
Místo usazení podniku nebo organizační složky podniku právnické osoby v ČR (vyplní pouze žadatelé se sídlem mimo území ČR):
obec ……......................................................... 	část obce ……………………………..
ulice ………………..........................................	č.p./č.o. .........……… PSČ ................
IČO: .................…........……           
Telefon*): ………………………………...........  	e-mail*) ………………………………
Datová schránka: ……………..

Adresa místa poskytování zdravotních služeb:
obec ……............................................................ 	část obce ……………………………
ulice ………………............................................. 	č.p./č.o. .........… PSČ .....................
Stát ……………………………………………….

Forma, obor a druh poskytované zdravotní péče:
…………………………………………………………………………………………………………..
Datum ukončení poskytování zdravotních služeb ke dni ………….......... 
(neuvádět datum zpětně). Dle ust. § 23 odst. 2 zákona o zdravotních službách je poskytovatel zdravotních služeb povinen podat žádost o odnětí oprávnění nejpozději 
60 dnů přede dnem, od něhož žádá oprávnění odejmout. 

Za účelem zákonem o zdravotních službách stanovené povinnosti zasílání stejnopisů rozhodnutí o odejmutí oprávnění uveďte zdravotní pojišťovny, se kterými máte uzavřené smlouvy podle zákona o veřejném zdravotním pojištění):*

	VZP (111)	VOZP (201)	ZP MV ČR (211)	OZP (207)	ČPZP (205)	
	ZPŠ (209)	RBP (213)

Prohlašuji, že mám plnou způsobilost k právním úkonům a všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno. Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů (přestupek podle 
§ 2 odst. 3 písm. a) a b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích). 

V ………………… dne ……………...				.........................................						                     podpis osoby oprávněné jednat za žadatele

Příloha: 
- doklad o zaplacení správního poplatku Kč 150,-- (zákon č. 634/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Správní poplatek lze uhradit na číslo účtu: 27-5622800267/0100 nebo v hotovosti v pokladně Krajského úřadu Karlovarského kraje. Variabilní symboly 1361180150.

*nehodící se škrtněte

Poznámka: 
Poskytovatel, který hodlá ukončit poskytování zdravotních služeb, je povinen informaci o ukončení své činnosti zveřejnit alespoň 60 dnů přede dnem zamýšleného ukončení, a to ve zdravotnickém zařízení na veřejně přístupném místě, popřípadě na svých internetových stránkách. Poskytovatel současně požádá příslušný správní orgán a obec, na jejímž území poskytuje zdravotní služby, o uveřejnění uvedené informace na jejich úřední desce; příslušný správní orgán a obec jsou povinny tuto informaci uveřejnit. V informaci uvede datum zamýšleného ukončení činnosti, datum, do kterého lze předložit žádost o předání zdravotnické dokumentace poskytovateli zvolenému pacientem, a adresu místa pro předložení žádosti. Jde-li o postup podle § 23 odst. 3, poskytovatel v informaci uveden, která osoba hodlá pokračovat v poskytování zdravotních služeb 
(§ 59 odst. 1 zákona o zdravotních službách).
Poskytovatel, který zajišťoval pracovnělékařské služby, oznámí záměr ukončit poskytování zdravotních služeb alespoň 60 dnů přede dnem zamýšleného ukončení zaměstnavateli zaměstnance, o němž je v souvislosti s pracovnělékařskými službami zdravotnická dokumentace vedena. V oznámení zároveň uvede lhůtu, do které je třeba, aby mu zaměstnavatel sdělil identifikační údaje nového poskytovatele. Poskytovatel na základě sdělení zaměstnavatele předá zdravotnickou dokumentaci poskytovateli určenému zaměstnavatelem. Pokud poskytovatel neobdrží sdělení podle věty druhé v určené lhůtě, předá zdravotnickou dokumentaci a její soupis příslušnému správnímu orgánu (§ 59 odst. 3 zákona o zdravotních službách).
Fyzická nebo právnická osoba, jejíž oprávnění k poskytování zdravotních služeb zaniklo na základě rozhodnutí příslušného správního orgánu, je povinna zajistit předání zdravotnické dokumentace a její soupis příslušnému správnímu orgánu, a to do 10 pracovních dnů ode dne nabytí právní moci rozhodnutí 
(§ 60 odst. 1 zákona o zdravotních službách).