Krajský úřad Karlovarského kraje            
Odbor zdravotnictví
Závodní 353/88
Dvory
360 06  Karlovy Vary

Žádost o změnu rozhodnutí o udělení oprávnění 
k poskytování zdravotních služeb
dle ust. § 20a zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)

Údaje o žadateli (fyzická osoba):
Jméno, příjmení, titul: ..................…………………………......................................................
Rodné příjmení: .................………...………………….............................................................
Státní občanství: ……....................……………………............................................................
Adresa místa trvalého pobytu: 
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR vč. uvedení státu, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)

obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….
Datum a místo narození: …………………………………………………………….…………….....
Telefon *): ........……..………e-mail:*)……….............................................................................
IČO (bylo-li přiděleno): ...........................................
Datová schránka: …………………

Adresa sídla (hlavní místo poskytování/popřípadě bydliště):
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….

Adresa pro doručování písemností*):
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .....................

Podává žádost o změnu v části:
•	Rozsahu zdravotních služeb týkající se formy, oboru, druhu nebo názvu zdravotní péče nebo zdravotní služby, vč. provádění pouze prohlídek těl zemřelých mimo zdravotnické zařízení (nehodící škrtněte):
•	rozšíření poskytovaných zdravotních služeb** 
Formu zdravotní péče: 
ambulantní péče
ambulantní stacionární péče
jednodenní péče 
lůžková péče 	   - akutní lůžková péče intenzivní
                    - akutní lůžková péče standardní
                    	   - následná lůžková péče
                    - dlouhodobá lůžková péče
zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta:
                      - návštěvní služba
                      - domácí péče - ošetřovatelská 
                                              - léčebně rehabilitační 
                                              - paliativní 
                                              - umělá plicní ventilace 
                                              - dialýza

Obory zdravotní péče:

…………………………………….……………………........................................................
(dle zákona č. 95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 185/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nařízení vlády 
č. 31/2010 Sb., vyhlášky č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

Druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby: 
léčebně rehabilitační péče
lázeňská léčebně rehabilitační péče
ošetřovatelská péče
paliativní péče
lékárenská péče
zdravotnická záchranná služba
zdravotnická dopravní služba
přeprava pacientů neodkladné péče
protialkoholní a protitoxikomanická záchytná služba 

•	zrušení poskytovaných zdravotních služeb**
Formu zdravotní péče: 
ambulantní péče
ambulantní stacionární péče
jednodenní péče 
lůžková péče - akutní lůžková péče intenzivní
                      - akutní lůžková péče standardní
                      - následná lůžková péče
                      - dlouhodobá lůžková péče

zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta:
                      	     - návštěvní služba
                      - domácí péče - ošetřovatelská 
                                              - léčebně rehabilitační 
                                              - paliativní 
                                              - umělá plicní ventilace 
                                              - dialýza

Obory zdravotní péče:

…………………………………….……………………........................................................(dle zákona č. 95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 185/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nařízení vlády 
č. 31/2010 Sb., vyhlášky č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

Druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby: 
léčebně rehabilitační péče
lázeňská léčebně rehabilitační péče
ošetřovatelská péče
paliativní péče
lékárenská péče
zdravotnická záchranná služba
zdravotnická dopravní služba
přeprava pacientů neodkladné péče
protialkoholní a protitoxikomanická záchytná služba 

•	Adresy sídla (hlavní místo poskytování/popřípadě bydliště):
a)	Změna adresy sídla:
obec ……............................................ 		část obce …………………………………
ulice ………………..............................		č.p./č.o. .........……… PSČ ....................
Stát …………………………………………………….

•	Adresa místa poskytování zdravotních služeb, pracoviště poskytovatele zdravotnické záchranné služby, zdravotnické dopravní služby nebo přepravy pacientů neodkladné péče nebo místo kontaktního pracoviště:
a)	změna míst/a poskytování **)
b)	rozšíření o místo/a poskytování**)
c)	zrušení míst/a poskytování**)       
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Telefon*): …………………………………..

Při rozšíření či změně míst/a poskytování uveďte pro každé jednotlivé místo poskytování zdravotních služeb:
Formu zdravotní péče: 
ambulantní péče
ambulantní stacionární péče
jednodenní péče 
lůžková péče - akutní lůžková péče intenzivní
                      - akutní lůžková péče standardní
                      - následná lůžková péče
                      - dlouhodobá lůžková péče
zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta:
                      	     - návštěvní služba
                      - domácí péče - ošetřovatelská 
                                              - léčebně rehabilitační 
                                              - paliativní 
                                              - umělá plicní ventilace 
                                              - dialýza

Obory zdravotní péče:

…………………………………….……………………........................................................(dle zákona č. 95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 185/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nařízení vlády 
č. 31/2010 Sb., vyhlášky č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů)
Druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby: 
léčebně rehabilitační péče
lázeňská léčebně rehabilitační péče
ošetřovatelská péče
paliativní péče
lékárenská péče
zdravotnická záchranná služba
zdravotnická dopravní služba
přeprava pacientů neodkladné péče
protialkoholní a protitoxikomanická záchytná služba 

•	Doby platnosti oprávnění k poskytování zdravotních služeb:……………………….

•	V osobě odborného zástupce (nehodící škrtněte):  
a)	ustanovení nového odborného zástupce**) den vzniku funkce ………………………….
b)	ukončení výkonu funkce odborného zástupce**) den ukončení funkce ……………….. 

Odborný zástupce (je-li/musí-li být ustanoven v souladu s ust. § 12 odst. 2 a 3 zákona o zdravotních službách, je-li více odborných zástupců, uveďte všechny): 
 
Jméno, příjmení, titul: ..................……………………..................................................................
Rodné příjmení: ..................………...…………………................................................................
Státní občanství: ……....................……………………...............................................................
Adresa místa trvalého pobytu: 
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR vč. uvedení státu, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….
Datum a místo narození: ………………………………………………………..…………….……...
Telefon*): ........……..………………...........e-mail*)………………………………………………….
Datum účinnosti změny rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb: (tento údaj je nezbytně nutné vyplnit – nehodící škrtněte) 
      a) dnem nabytí právní moci rozhodnutí o změně 
      b) jiné …………………………………………….

Za účelem zákonem o zdravotních službách stanovené povinnosti zasílání stejnopisů rozhodnutí o změně, pozastavení či zániku oprávnění k poskytování zdravotních služeb uveďte zdravotní pojišťovny, se kterými máte uzavřené smlouvy podle zákona o veřejném zdravotním pojištění (nehodící škrtněte):

	VZP (111)	VOZP (201)	ZP MV ČR (211)	OZP (207)	ČPZP (205)	
	ZPŠ (209)	RBP (213)

Rodné číslo *): 
Odborný zástupce: ……………………………………….. 	r.č.: …………………………….
(Doplňte, pouze pokud požadujete, aby výpis z rejstříku trestů podle dle ust. § 13 odst. 3 zákona 
o zdravotních službách zajistil pro účely správního řízení správní orgán příslušný k vydání oprávnění k poskytování zdravotních služeb.)

Prohlašuji, že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno.    Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů (přestupek podle ust. § 2 odst. 2 písm. a) a b) nebo § 2 odst. 3 
písm. a) a b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích). 

Dne: .....................................................

……………………………………….........
        jméno, příjmení, titul žadatele
         (vypište hůlkovým písmem)

……………………………………….........
  	     podpis žadatele

*) nepovinné údaje
Poznámka: 
Podle položky 25 bodu 1. písm. b) zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů je stanoven za přijetí žádosti o změnu   rozhodnutí   o   udělení oprávnění k   poskytování   zdravotních   služeb nebo rozhodnutí   o   registraci   nestátního zdravotnického zařízení,   jejímž   předmětem   je  změna
        -   rozsahu   zdravotních   služeb,   týkající   se   formy,   oboru nebo   druhu   zdravotní   péče   	nebo   zdravotní   služby,
        -   místa   poskytování   zdravotních   služeb,   místa   pracoviště poskytovatele zdravotnické   	záchranné   služby, zdravotnické   dopravní   služby   nebo   přepravy   pacientů neodkladné   	péče   nebo   místa   kontaktního   pracoviště poskytovatele   domácí   péče,   nebo  
        -   doby   platnosti   oprávnění              
stanoven správní poplatek Kč 500,--.
Správní poplatek lze uhradit na číslo účtu: 27-5622800267/0100, var. symbol 1361180500 nebo v hotovosti v pokladně Krajského úřadu Karlovarského kraje.
K žádosti předložte:
1)	Doklad/doklady o způsobilosti k samostatnému výkonu zdravotnického povolání dle zákona 
č. 95/2004 Sb., či zákona č. 96/2004 Sb. Je-li ustanoven odborný zástupce, pak se uvedený doklad týká i odborného zástupce (tj. doklady o vzdělání).
2)	Je-li ustanoven odborný zástupce, doložte: 
a)	doklad o způsobilosti k samostatnému výkonu zdravotnického povolání dle zákona 
č. 95/2004 Sb. či zákona č. 96/2004 Sb., (tj. doklady o vzdělání, doklad o zdravotní způsobilosti dle vyhlášky č. 271/2012 Sb.),
b)	doklad/y o bezúhonnosti dle ust. § 13 zákona o zdravotních službách,
c)	doklad o tom, že je v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k poskytovateli dle ust. 
§ 14 odst. 2 zákona o zdravotních službách,
d)	jeho prohlášení, že souhlasí s ustanovením do funkce odborného zástupce a že u něj netrvá žádný z důvodů uvedených v ust. § 14 odst. 1 a 3 zákona o zdravotních službách, pro který by nemohl tuto funkci vykonávat.
3)	Seznam zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, kteří budou vykonávat zdravotnické povolání v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k žadateli. (viz formulář).
4)	Prohlášení, že zdravotnické zařízení je pro poskytování zdravotních služeb technicky a věcně vybaveno podle tohoto zákona. (viz formulář).
5)	Souhlasné závazné stanovisko vydané SÚKL k technickému a věcnému vybavení zdravotnického zařízení, jde-li o poskytování lékárenské péče.
6)	Souhlas MZ ČR s poskytováním lázeňské léčebně rehabilitační péče, jde-li o poskytování této péče.
7)	Pravomocné rozhodnutí o schválení provozního řádu zdravotnického zařízení vydané orgánem ochrany veřejného zdraví a provozní řád.
8)	Doklad, z něhož vyplývá oprávnění žadatele užívat prostory k poskytování zdravotních služeb
9)	Fyzická osoba, která bude poskytovat zdravotní služby pouze ve zdravotnickém zařízení provozovaném jiným poskytovatelem, doloží doklady uvedené v bodech 1), 2), 11), 12) a dále smlouvu s poskytovatelem, který provozuje zdravotnické zařízení, v němž bude zdravotní služby poskytovat opravňující žadatele využívat technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení a personální vybavení zdravotních služeb tohoto poskytovatele k poskytování zdravotních služeb.
10)	Doklad o zaplacení správního poplatku dle zákona 634/2004 Sb. o správních poplatcích, 
ve znění pozdějších předpisů, ve výši Kč 500,--.