Krajský úřad Karlovarského kraje            
Odbor zdravotnictví
Závodní 353/88
Dvory
360 06  Karlovy Vary

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb
dle ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále také „zákon o zdravotních službách“)

Údaje o žadateli (fyzické osobě):
Jméno, příjmení, titul: ..................…………………………......................................................
Rodné příjmení: .................………...………………….............................................................
Státní občanství: ……....................……………………............................................................
Adresa místa trvalého pobytu: 
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR vč. uvedení státu, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)

obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….
Datum a místo narození: …………………………………………………………….…………….....
Telefon *): ........……..………e-mail:*)……….............................................................................
IČO (bylo-li přiděleno): ...........................................
Datová schránka: …………………

Adresa sídla (hlavní místo poskytování popřípadě bydliště):
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….

Adresa pro doručování písemností*):
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .....................

Odborný zástupce (je-li/musí-li být ustanoven v souladu s ust. § 12 odst. 2 a 3 zákona o zdravotních službách, je-li více odborných zástupců, uveďte všechny):  
Jméno, příjmení, titul: ..................……………………..................................................................
Rodné příjmení: ..................………...…………………................................................................
Státní občanství: ……....................……………………...............................................................
Adresa místa trvalého pobytu: 
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR vč. uvedení státu, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….
Datum a místo narození: ………………………………………………………..…………….……...
Telefon*): ........……..………………...........e-mail*)………………………………………………….

Adresa místa/míst poskytování zdravotních služeb (v případě zdravotnické dopravní služby nebo přepravy pacientů neodkladné péče uveďte místa jednotlivých pracovišť, v případě poskytování domácí péče uveďte místa kontaktních pracovišť): 
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Telefon: ……………………………

Pro každé jednotlivé místo poskytování zdravotních služeb uveďte:
Formu zdravotní péče: (nehodící se škrtněte)
ambulantní péče
ambulantní stacionární péče
jednodenní péče 
lůžková péče - akutní lůžková péče intenzivní
                      - akutní lůžková péče standardní
                      - následná lůžková péče
                      - dlouhodobá lůžková péče
zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta:
                      - návštěvní služba
                      - domácí péče - ošetřovatelská 
                                              - léčebně rehabilitační 
                                              - paliativní 
                                              - umělá plicní ventilace 
                                              - dialýza

Obory zdravotní péče:

…………………………………….……………………....................................................................
(dle zákona č. 95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 185/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nařízení vlády 
č. 31/2010 Sb., vyhlášky č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

Druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby: (nehodící se škrtněte)
léčebně rehabilitační péče
lázeňská léčebně rehabilitační péče
ošetřovatelská péče
paliativní péče
lékárenská péče
zdravotnická záchranná služba
zdravotnická dopravní služba
přeprava pacientů neodkladné péče
protialkoholní a protitoxikomanická záchytná služba 

Datum, k němuž žadatel hodlá zahájit poskytování zdravotních služeb: 
(tento údaj je nezbytně nutné vyplnit) 
      a) dnem nabytí právní moci rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb
      b) jiné …………………………………………….

Doba, po kterou žadatel hodlá poskytovat zdravotní služby:
(vyplní pouze žadatelé, kteří žádají o udělení oprávnění na dobu určitou):……………………….

Rodné číslo *): 
Žadatel: ……………………………………………… 		r.č.: …………………………….
Odborný zástupce: ……………………………………….. 	r.č.: …………………………….
(Doplňte, pouze pokud požadujete, aby výpis z rejstříku trestů podle dle ust. § 13 odst. 3 zákona 
o zdravotních službách zajistil pro účely správního řízení správní orgán příslušný k vydání oprávnění k poskytování zdravotních služeb.)

Prohlašuji, že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno.    Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů (přestupek podle ust. § 2 odst. 2 písm. a) a b) nebo § 2 odst. 3 
písm. a) a b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích). 

Dne: .....................................................

……………………………………….........
        jméno, příjmení, titul žadatele
         (vypište hůlkovým písmem)

……………………………………….........
  	     podpis žadatele

*) nepovinné údaje

Poznámka: 
Přijetí žádosti o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb podléhá dle zákona                             č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, správnímu poplatku ve výši 
Kč 1 000. 
Správní poplatek lze uhradit na číslo účtu: 27-5622800267/0100, var. symbol 1361181000 nebo v hotovosti v pokladně Krajského úřadu Karlovarského kraje.

K žádosti předložte:

1)	Doklad/doklady o způsobilosti k samostatnému výkonu zdravotnického povolání dle zákona 
č. 95/2004 Sb., či zákona č. 96/2004 Sb. Je-li ustanoven odborný zástupce, pak se uvedený doklad týká i odborného zástupce (tj. doklady o vzdělání, doklad o zdravotní způsobilosti).
2)	Doklad/y o bezúhonnosti dle ust. § 13 zákona o zdravotních službách.
3)	Je-li ustanoven odborný zástupce, doložte: 
a)	doklad o způsobilosti k samostatnému výkonu zdravotnického povolání dle zákona 
č. 95/2004 Sb. či zákona č. 96/2004 Sb., (tj. doklady o vzdělání, doklad o zdravotní způsobilosti dle vyhlášky č. 271/2012 Sb.),
b)	doklad/y o bezúhonnosti dle ust. § 13 zákona o zdravotních službách,
c)	doklad o tom, že je v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k poskytovateli 
dle ust. § 14 odst. 2 zákona o zdravotních službách,
d)	jeho prohlášení, že souhlasí s ustanovením do funkce odborného zástupce a že u něj netrvá žádný z důvodů uvedených v ust. § 14 odst. 1 a 3 zákona o zdravotních službách, pro který by nemohl tuto funkci vykonávat.
4)	Seznam zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, kteří budou vykonávat zdravotnické povolání v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k žadateli. (viz formulář).
5)	Prohlášení, že zdravotnické zařízení je pro poskytování zdravotních služeb technicky a věcně vybaveno podle tohoto zákona. (viz formulář).
6)	Souhlasné závazné stanovisko vydané SÚKL k technickému a věcnému vybavení zdravotnického zařízení, jde-li o poskytování lékárenské péče.
7)	Souhlas MZ ČR s poskytováním lázeňské léčebně rehabilitační péče, jde-li o poskytování této péče.
8)	Pravomocné rozhodnutí o schválení provozního řádu zdravotnického zařízení vydané orgánem ochrany veřejného zdraví a provozní řád.
9)	Doklad, z něhož vyplývá oprávnění žadatele užívat prostory k poskytování zdravotních služeb
10)	Doklad prokazující povolení k pobytu na území ČR žadatele a odborného zástupce, pokud mají povinnost takové povolení mít.
11)	Prohlášení, že u žadatele netrvá žádná z překážek pro udělení oprávnění uvedených 
v ust. § 17 písm. a) až c) zákona o zdravotních službách, a písemný souhlas předběžného insolvenčního správce nebo insolvenčního správce v případě, kdy nevydání tohoto souhlasu by bylo překážkou pro udělení oprávnění uvedenou v ust. § 17 písm. d) nebo e) zákona 
o zdravotních službách.
12)	Fyzická osoba, která bude poskytovat zdravotní služby pouze ve zdravotnickém zařízení provozovaném jiným poskytovatelem, doloží doklady uvedené v bodech 1), 2), 11), 12) a dále smlouvu s poskytovatelem, který provozuje zdravotnické zařízení, v němž bude zdravotní služby poskytovat opravňující žadatele využívat technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení a personální vybavení zdravotních služeb tohoto poskytovatele k poskytování zdravotních služeb.
13)	Doklad o zaplacení správního poplatku dle zákona 634/2004 Sb. o správních poplatcích, 
ve znění pozdějších předpisů, ve výši Kč 1.000,--.