P r o h l á š e n í 

Žadatel v souladu s ust. § 18 odst. 2 písm. c) bod 4 zákona č. 372/2011 Sb., 
o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů 
(dále „zákon o zdravotních službách“), předkládá prohlášení 

odborného zástupce
Jméno, příjmení, titul: 	 
rodné příjmení	státní občanství 
Adresa místa trvalého pobytu:
obec 						část obce 
ulice 						č.p./č.o.	PSČ 
Stát 	
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR, včetně uvedení státu, případně adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)
datum a místo narození:  

žadatele - poskytovatele zdravotních služeb
Obchodní firma (název): 
Adresa sídla:
obec  						část obce 
ulice	  					č.p./č.o.	PSČ 
Stát 	
IČO: 	           

prohlašuji, 

I.
že u mě netrvá v souladu s ust. § 14 odst. 1 a 3 zákona o zdravotních službách žádný z důvodů, pro který bych nemohl vykonávat funkci odborného zástupce, a že souhlasím s ustanovením do funkce odborného zástupce u výše uvedeného poskytovatele zdravotních služeb.

II.
Údaje, které jsem uvedl/a v tomto prohlášení jsou pravdivé a úplné. Současně prohlašuji, 
že jsem si vědom/a právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů v prohlášení (přestupek podle ust. § 2 odst. 2 písm. a) a b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích).

V ……………………………  dne …………………………. 

						         …………………………………………………
						                       podpis odborného zástupce