P r o h l á š e n í 
Žadatel v souladu s ust. § 18 odst. 2 písm. a) bod 3 zákona č. 372/2011 Sb., 
o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů 
(dále „zákon o zdravotních službách“), předkládá prohlášení 

odborného zástupce
Jméno, příjmení, titul: 
Rodné příjmení: 
Státní občanství: 
Adresa místa trvalého pobytu: 
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)

obec 							část obce 
ulice 							č.p./č.o.		PSČ 
Stát 
Datum a místo narození: 

žadatele - poskytovatele zdravotních služeb
Jméno, příjmení, titul: 
Rodné příjmení: 
Státní občanství: 
Adresa místa trvalého pobytu: 
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR vč. uvedení státu, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)
obec 							část obce 
ulice 							č.p./č.o. 	PSČ 
Stát 
Datum a místo narození: 
IČO (bylo-li přiděleno): 

prohlašuji

I.
že u mě netrvá v souladu s ust. § 14 odst. 1 a 3 zákona o zdravotních službách žádný z důvodů, pro který bych nemohl vykonávat funkci odborného zástupce, a že souhlasím s ustanovením do funkce odborného zástupce u výše uvedeného poskytovatele zdravotních služeb.

II.
Údaje, které jsem uvedl/a v tomto prohlášení jsou pravdivé a úplné. Současně prohlašuji, 
že jsem si vědom/a právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů v prohlášení (přestupek podle ust. § 2 odst. 2 písm. a) a b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích).

V ……………………………  dne …………………………. 

								……………………………...............
								      podpis odborného zástupce