Krajský úřad Karlovarského kraje            
Odbor zdravotnictví
Závodní 353/88
Dvory
360 06  Karlovy Vary

Oznámení změny - právnická osoba

v souvislosti s plněním oznamovací povinnosti podle ust. § 21 zákona č. 372/2011 Sb., 
o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)

Poskytovatel zdravotních služeb:					
Název právnické osoby: ............................................................…………………………………………
Adresa sídla:
obec ……............................................................ část obce ……………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .............................
Stát …………………………………………………….
IČO: .................…........……           
Telefon*): ……………………………….................  e-mail*) ………………………………………
Datová schránka: …………………………….

Místo usazení podniku nebo organizační složky podniku právnické osoby v ČR (vyplní pouze žadatelé se sídlem mimo území ČR):
obec ……............................................................ část obce ……………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .............................

Oznamuji následující změnu údajů uvedených v rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb nebo změnu rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení v části: 

•	Údaje o poskytovateli zdravotních služeb:
a)	změna názvu (obchodní firmy)
…………………………………………………………………………………………………….

•	Údajů o statutárním orgánu poskytovatele:   
a)	změna osobních údajů statutárního orgánu, příp. člena statutárního orgánu**)
b)	ustanovení nového/dalšího statutárního orgánu, příp. člena statutárního orgánu**)
c)	ukončení výkonu funkce statutárního orgánu, příp. člena statutárního orgánu**)     

Jméno, příjmení, titul: ………………………………………………………………....................................
rodné příjmení ....................................................... státní občanství ..................................................                                                                                          
Adresa místa trvalého pobytu:
obec ……............................................................ část obce ……………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ..............................
Stát ……………………………………………………. 
Datum a místo narození: ....................................................................................................................    
Telefon*): ……………………………….................  e-mail*) ………………………………………………
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR, včetně uvedení státu, případně adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)

•	V osobě odborného zástupce (nehodící škrtněte):  
a)	změna osobních údajů odborného zástupce**)
Odborný zástupce (je-li/musí-li být ustanoven v souladu s ust. § 12 odst. 2 a 3 zákona o zdravotních službách, je-li více odborných zástupců, uveďte všechny): 
Jméno, příjmení, titul: ..................……………………..................................................................
Rodné příjmení: ..................………...…………………................................................................
Státní občanství: ……....................……………………...............................................................
Adresa místa trvalého pobytu: (Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR vč. uvedení státu, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….
Datum a místo narození: ………………………………………………………..…………….……...
Telefon*): ........……..………………...........e-mail*)………………………………………………….

•	Data zahájení poskytování zdravotních služeb: ………………………………………………

•	Jiné změny:  
	………………………………………………………….……………………………………….….....

Uveďte zdravotní pojišťovny, se kterými máte uzavřené smlouvy podle zákona o veřejném zdravotním pojištění a to z důvodu povinnosti zasílání stejnopisů rozhodnutí o změně, pozastavení či zániku oprávnění k poskytování zdravotních služeb **):

	VZP (111)	VOZP (201)	ZP MV ČR (211)	OZP (207)	ČPZP (205)	
	ZPŠ (209)	RBP (213)

Rodné číslo *): 
Člen statutárního orgánu:……………………………………….  r.č.:………………………………
 (Doplňte, pouze pokud požadujete, aby výpis z rejstříku trestů podle § 13 odst. 3 zákona 
o zdravotních službách, zajistil pro účely správního řízení  správní orgán příslušný k vydání oprávnění k poskytování zdravotních služeb.)

Prohlašuji, že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno. Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů (ust. § 2 odst. 3 písm. a) a b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích).

Dne ………………....................	    	 

……………………………………….........
jméno, příjmení, titul osoby oprávněné jednat za poskytovatele
(vypište hůlkovým písmem)

………………………………………........................
podpis osoby oprávněné jednat za poskytovatele

*)      nepovinný údaj
**)    nehodící se škrtněte

K žádosti předložte:

1)	Doklad/y o bezúhonnosti osob, které jsou statutárním orgánem žadatele nebo jeho členy dle ust. § 13 zákona o zdravotních službách.
2)	Doklad/y o bezúhonnosti vedoucího organizační složky státu nebo organizační složky územního samosprávného celku, bude-li poskytování zdravotních služeb zajišťováno touto organizační složkou dle ust. § 13 zákona o zdravotních službách.
3)	Doklad prokazující povolení k pobytu na území ČR žadatele a odborného zástupce, pokud mají povinnost takové povolení mít.