Krajský úřad Karlovarského kraje            
Odbor zdravotnictví
Závodní 353/88
Dvory
360 06  Karlovy Vary

Oznámení změny - fyzická osoba

v souvislosti s plněním oznamovací povinnosti podle ust. § 21 zákona č. 372/2011 Sb., 
o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)

Poskytovatel zdravotních služeb:					
Jméno, příjmení, titul:	............................................................……………………………………………
Adresa místa trvalého pobytu:
 (Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR, včetně uvedení státu, případně adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)

obec ……............................................................ část obce ……………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .............................
Stát …………………………………………………….
Datum a místo narození: ............................................................................................................
IČO: .................…........……           
Telefon*): ……………………………….................  e-mail*) …………………………………………
Datová schránka: ………………………..
Adresa sídla (hlavní místo poskytování/popřípadě bydliště):
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….

Oznamuji následující změnu údajů uvedených v rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb nebo změnu rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení v části: 

•	Osobních údajů poskytovatele zdravotních služeb                	 
Nové příjmení: ………………………………………………………………...............................................                                                                                                       
Nové místo trvalého pobytu:
obec ……............................................................ část obce ……………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .............................
Stát ……………………………………………………
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR, včetně uvedení státu, případně adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)

Telefon*): ……………………………….................  e-mail*) ………………………………………………

•	V osobě odborného zástupce (nehodící škrtněte):  
a)	změna osobních údajů odborného zástupce**)

Odborný zástupce (je-li/musí-li být ustanoven v souladu s ust. § 12 odst. 2 a 3 zákona o zdravotních službách, je-li více odborných zástupců, uveďte všechny): 
Jméno, příjmení, titul: ..................……………………..................................................................
Rodné příjmení: ..................………...…………………................................................................
Státní občanství: ……....................……………………...............................................................
Adresa místa trvalého pobytu: 
(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR vč. uvedení státu, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR)
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ ......................
Stát …………………………………………………….
Datum a místo narození: ………………………………………………………..…………….……...
Telefon*): ........……..………………...........e-mail*)………………………………………………….

•	Datum zahájení poskytování zdravotních služeb: …………………………………………

•	Jiné změny:  
 	………………………………………………………….……………………………………….….......................

Za účelem zákonem o zdravotních službách stanovené povinnosti zasílání stejnopisů rozhodnutí 
o změně, pozastavení či zániku oprávnění k poskytování zdravotních služeb uveďte zdravotní pojišťovny, se kterými máte uzavřené smlouvy podle zákona o veřejném zdravotním pojištění **):

	VZP (111)	VOZP (201)	ZP MV ČR (211)	OZP (207)	ČPZP (205)	
	ZPŠ (209)	RBP (213)

				
Prohlašuji, že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno. Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů (§ 2 odst. 3 písm. a) a b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích).

Dne ………………....................	    	 

……………………………………….........
 jméno, příjmení, titul poskytovatele
 (vypište hůlkovým písmem)

……………………………………….........
podpis poskytovatele

*)      nepovinný údaj
**)    nehodící se škrtněte

K žádosti předložte:
1)	Doklad prokazující povolení k pobytu na území ČR žadatele a odborného zástupce, pokud mají povinnost takové povolení mít.