Návrh na vyhlášení výběrového řízení

může v souladu s ustanovením § 46 odst. 4 zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, podat:

I.	uchazeč:

…………………………………………………………………………………………………
jméno, příjmení, titul, IČO (fyzická osoba) / název uchazeče, IČO (právnická osoba)

Uchazeč výběrového řízení je: 

a)	 poskytovatel hrazených zdravotních služeb v příslušném oboru/oborech*)

b)	 fyzická nebo právnická osoba, která hodlá poskytovat zdravotní služby*)

II.	 zdravotní pojišťovna

…………………………………………………………………………………………………..
název zdravotní pojišťovny, (kód pojišťovny)

III.	obec

…………………………………………………………………………………………………..
název obce, IČO
N a v r h u j i

výběrové řízení na uzavření smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami o poskytování a úhradě hrazených služeb pro formu zdravotní péče: (nehodící se škrtněte)
•	ambulantní péče
•	ambulantní stacionární péče
•	jednodenní péče 
•	zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta:
                   - návštěvní služba
                  - domácí péče - ošetřovatelská 
                                              - léčebně rehabilitační 
                                               - paliativní 
                                               - umělá plicní ventilace 
                                               - dialýza
obor (y) zdravotní péče:
(dle zákona č.95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č.185/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a zákona č.96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nařízení vlády č. 31/2010 Sb., vyhlášky č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů)
…………………………………….……………………...................................................................................

druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby: (nehodící se škrtněte)
•	léčebně rehabilitační péče 
•	ošetřovatelská péče
•	paliativní péče
•	zdravotnická dopravní služba
•	přeprava pacientů neodkladné péče

pro místo/a poskytování zdravotních služeb: (uvést přesnou adresu)
…………………………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

Lhůta, od které budou poskytovány zdravotní služby: …………….………………..

Zdravotní služby ve výše uvedeném oboru/ech budou poskytovány pro konkrétně vymezené území s ohledem na místní a časovou dostupnost:
…………………………………………………………………………………………………..

Kontaktní údaje uchazeče/navrhovatele:
jméno a příjmení (včetně titulů)/název: ………………………………………....................
adresa pro korespondenci včetně PSČ: ……………..……………….……………………
………………………………………………………………………………………………......
telefon: .………………………………… e-mail: …………………………………………….
datová schránka:………………………

V ………………………………….. dne: …………………………………..

………………………………………..….........
jméno, příjmení, titul navrhovatele
(vypište hůlkovým písmem)

podpis: ………………………………………..
u fyzické osoby podpis navrhovatele
u právnické osoby podpis osoby oprávněné jednat za společnost
*) nehodící se škrtněte 

Doplňující informace:

Uchazeč o výběrové řízení je povinen zaslat přihlášku, v jejíž příloze bude zpracovaný záměr uchazeče na zajišťování hrazených služeb v oboru zdravotní péče, který je předmětem výběrového řízení max. v rozsahu 1 stany A4.

V případě, že se jedná o uchazeče dle písm. a) tohoto návrhu, přiloží kopii pravomocného rozhodnutí o oprávnění k poskytování zdravotních služeb dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v případě, že mu bylo toto rozhodnutí vydáno v jiném kraji, než Karlovarském kraji.

V případě, že se jedná o uchazeče dle písm. b) tohoto návrhu, přiloží kopii dokladu o specializované způsobilosti v oboru zdravotní péče, který je předmětem výběrového řízení. Výběrová komise bude posuzovat předpoklady tohoto uchazeče pro zajištění hrazených služeb ve lhůtě stanovené 
ve vyhlášení výběrového řízení.