Lékařský posudek 
zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka 
(v souladu s vyhláškou č. 271/2012 Sb., o zdravotní způsobilosti zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka)

Evidenční číslo posudku:

Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího lékařský posudek:

Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele:
IČO:

Jméno (popřípadě jména) a příjmení, posuzované osoby: 
Datum narození: 
Adresa trvalého pobytu, popřípadě místa pobytu na území ČR (jde-li o cizince):

Účel (důvod) vydání posudku:   

Posudkový závěr: 

Posuzovaná osoba
a) je zdravotně způsobilá
b) není zdravotně způsobilá 
b) je zdravotně způsobilá s omezením *), **).

Poučení:
Proti tomuto lékařskému posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., 
o specifických zdravotních službách, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoby je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s omezením. 
Práva na přezkoumání lékařského posudku se lze vzdát. Písemné prohlášení o vzdání se práva na přezkoumání lékařského posudku nebo záznam o ústním sdělení o vzdání se práva na přezkoumání lékařského posudku je součástí zdravotnické dokumentace; záznam stvrdí svým podpisem osoba, která se práva na přezkoumání lékařského posudku vzdala, a zdravotnický pracovník, který tento záznam provedl.
		
Datum vydání lékařského posudku …………………	

…………………………………………….                 		………………………………………    
Jméno, příjmení a podpis lékaře,                          		      Podpis posuzované osoby a 
razítko poskytovatele zdravotních služeb 		           datum převzetí posudku

Poznámka:
*) Bylo-li ujištěno, že posuzovaná osoba je zdravotně způsobilá s omezením, uvede se omezení      podmiňující zdravotní způsobilost k výkonu povolání.
**) Datum ukončení platnosti posudku, pokud je třeba na základě zjištěné zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost.