Krajský úřad Karlovarského kraje            
Odbor zdravotnictví
Závodní 353/88
Dvory
360 06  Karlovy Vary

Žádost o udělení povolení k poskytování zdravotních výkonů v rámci preventivní péče mimo zdravotnické zařízení
dle ustanovení  § 11a zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále také „zákon o zdravotních službách“)

Údaje o žadateli (právnické osobě):
Obchodní firma (název): ........................….…………………..........................................
Adresa sídla: 
obec ……............................................................ část obce ………………………………………
ulice ……………….................................................... č.p./č.o. .........……… PSČ .....................
Telefon*): ........……..……………….e-mail:*)..................................................................
IČO (bylo-li přiděleno): ...................................................................................................
Datová schránka: ………………..

Žádám o vydání rozhodnutí o udělení povolení k poskytování zdravotních výkonů v rámci preventivní péče mimo zdravotnické zařízení ve smyslu ust. § 11a odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb.  v rozsahu:

vymezení činností, které budou poskytovány mimo zdravotnické zařízení: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

místo(a), kde budou zdravotní výkony poskytovány mimo zdravotnické zařízení:
	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

doba, na kterou má být povolení uděleno, určená konkrétním datem:
	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dne: .....................................................

……………………………………….........
jméno, příjmení, titul osoby oprávněné jednat za žadatele
          (vypište hůlkovým písmem)

……………………………………….........
podpis osoby oprávněné jednat za žadatele

Přílohy:
•	Závazné stanovisko KHS KK
•	Rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb (pokud nevydal KÚ KK)
•	……………..